Onze referentie

Uw referentie

Polisnummer

Naam verzekeraar

Soort verzekering

Inboedel

Woonhuis

Glas

Kostbaarheden

Aansprakelijkheid

Rijwiel

Recreatiehuis

Caravan

Bedrijfsinventaris

Bedrijfsschade

Reisbagage

Reis

Verzekeringsnemer

Naam

Geboortedatum

Adres

Telefoon

Postcode / Plaats

Fax

Bedrijf / Beroep

E-mail

Bankrekening (IBAN)

Is er recht op aftrek BTW

Ja

Nee

Schadedatum

Tijdstip

uur

vm

nm

Waar vond de schade plaats

Is deze schade al gemeld?

Nee

Ja, op (datum)   aan:  

Is er elders ook dekking voor deze schade

Nee

Ja, bij

Polisnummer

Verzekerd bedrag

Zijn er sporen van braak?

ja

Is het pand bewoond

ja

Omschrijving van het gebeurde (voeg zonodig een bijlage toe)

Bijlage

Bij glasschade:

Werd er een noodvoorziening geplaatst

Ja

Bij schade aan gebouw: wie is de eigenaar van het gebouw

Verzekeringnemer

Is de schade herstelbaar

ja, zal gaan gebeuren

is al gebeurd

Nee, want

(s.v.p. de nota en / of schadebegroting bijvoegen)
Nota

Schadebegroting

Reparatiekosten

incl.

Excl. BTW

Gegevens van de reparateur (naam, adres, telefoon)

Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen

politie

hotel

reisleiding

op (datum)

(afschrift van de verklaring van aangifte bijvoegen s.v.p.)

Waren er getuigen van het gebeurde

(volledige namen en adressen vermelden s.v.p.):

Door wie werd de schade veroorzaakt
(Volledige naam, adres, geb.datum vermelden svp)

Zijn er medeschuldigen

nee

Waarmee werd de schade veroorzaakt

Waarmee was / waren de veroorzaker(s) bezig toen de schade werd veroorzaakt

nee

Waarom meent u dat

Is deze daarvoor verzekerd?

nee

Schade aan anderen

In welke hoedanigheid wordt u aangesproken

particulier

bedrijfsmatig

Welke schade werd toegebracht

persoonlijk letsel

materiële schade

Wie is de benadeelde (naam, adres, geboortedatum)

Wat is diens bankrekening- en telefoonnummer

bank

Omschrijving van de aard van het letsel / de schade:

Waar bevindt zich de getroffen persoon (ziekenhuis, e.d.)

Is deze daarvoor verzekert?

nee

Is deze daarvoor verzekert?

nee

Toelichting en slotverklaring

De op dit formulier ingevulde en eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de cliëntenregistratie gevoerd door de verzekeraar waarbij u verzekerd bent, of die u aansprakelijk acht. Deze registratie is aangemeld bij de Registratiekamer. Een afschrift van het aanmeldingsformulier ligt ter inzage bij deze`verzekeraar. De verstrekte gegevens kunnen ook worden verwerkt in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 23-04-1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij Stichting CIS te Rotterdam. Ondergetekende verklaart vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen en dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de verzekeraar te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de inhoud van dit formulier.

Ingevuld en ondertekend op (datum)

te (plaats)

Handtekening verzekeringnemer:

Handtekening meerderjarige veroorzaker:

Formulier opsturen

Formulier wissen